店舗名: |
|
※届出書に明記された店舗名でお願い致します。 |
店舗名かな: |
|
※必ず「ひらがな」での入力お願い致します。 |
郵便番号: |
|
※郵便番号 〒も確認書に準じた情報で御願い致します。 |
店舗住所: |
|
※記入した住所がネット上にそのまま表記されます。デリヘル系の無店舗営業様は届出確認書のコピーで確認出来れば、安全上ネットには詳細な住所は登録致しません。 |
届出許可番号: |
|
※ (新風俗営業適正化法第11条)※届出確認書を必要としないものに関しては、ファーム最下位部のお問い合わせに形態をご説明下さい。 |
ホームページURL(PC): |
|
※正確にご記入下さい。 |
ホームページURL(携帯): |
|
※携帯用HPをご記入下さい。(携帯サイト有りの場合のみ) |
電話番号: |
|
※届出書に明記された電話番号でお願い致します。 |
営業時間: |
例:AM10:00〜PM19:00 |
|
定休日: |
例:定休日(日曜・祝日) |
|
最低料金: |
円 |
※金額のみ記入して下さい。 |
店舗担当者名: |
|
|
担当者メールアドレス: |
|
※メールでのご連絡が中心です。必ず受け取れるメールアドレスを御願い致します。 |
担当者メールアドレス(確認): |
|
|
相互リンクの有無: |
|
※相互リンクして頂くと6ヵ月間連続掲載された場合一ヶ月間無料で掲載するサービスが受けられます。 |
リンク先URL: |
|
※相互リンク先を確認致します。 |
地方: |
|
※届出書に準じた地方でお願い致します。 |
業種: |
|
※届出書に準じた業種でお願い致します。 |
掲載開始希望日: |
例:2007/12/25 |
※15日、25日どちらかお選び下さい。 |